Lopinavir / ritonavir

Budésonide

Association à éviter.

Opinion pharmaceutique disponible

Document mis à la disposition du pharmacien pour communiquer une interaction médicamenteuse au médecin.

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Mécanisme

Le Lopinavir / ritonavir peut inhiber le métabolisme (CYP 3A4) et augmenter la concentration plasmatique du Budésonide.

Lopinavir / ritonavir

Effets pharmacodynamiques

Recommandations

Utiliser une solution de rechange lorsque possible.

Solution(s) de rechange

INNTI, raltégravir, dolutégravir ou maraviroc.

Budésonide

Effets pharmacodynamiques

Augmentation possible des effets indésirables associés aux corticostéroïdes.

Risque d'hypercorticisme. Risque d'insuffisance surrénalienne.

Recommandations

Éviter cette association. Utiliser avec prudence si elle ne peut être évitée.

Utiliser une solution de rechange lorsque possible.

Chez patients déjà sous traitement avec cette association et la tolérant, si jugé approprié, conserver la thérapie actuelle et exercer un suivi étroit des effets indésirables.

Solution(s) de rechange

Béclométhasone 100 μg = budésonide 200 μg.

Surveiller

Toxicité au budésonide : syndrome de Cushing (visage lunaire, bosse de bison, gain de poids, stries mauves sur l'abdomen, acné, augmentation de la pilosité, hypertension, ostéoporose, intolérance au glucose, risques accrus d'infections) et suppression de l'axe hypothalamo-hypophysaire (mélanodermie, fatigue, faiblesse, hypotension, perte de poids, troubles digestifs).

Bien que le budésonide puisse être une solution de rechange au fluticasone, des cas de Syndrome de Cushing ont aussi été rapportés avec le budésonide. On recommande de l’éviter en association avec de puissants inhibiteurs du CYP3A4. Le fluticasone est plus à risque car il a une T1/2 vie de liaison avec les récepteurs glucocorticoïdes beaucoup plus longue que le budésonide et il serait 300 fois plus lipophile.

Tests

Cortisol (sanguin)

ACTH

Paramètres pharmacocinétiques

Commentaire

L’accumulation des corticostéroïdes peut engendrer un syndrome de Cushing (faciès lunaire, excitation/insomnie, hypertension, augmentation de l’appétit et du poids, facilité à faire des ecchymoses) et potentiellement une suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire qui pourrait mener à une insuffisance surrénalienne.

En effet, quelques cas de syndromes de Cushing et d’insuffisance surrénalienne ont été rapportés dans la littérature avec le budésonide. Voir ritonavir et budésonide.

Réf #2682: Rapport de cas d’une patiente VIH ayant développé un syndrome de cushing sous budésonide/formotérol ainsi que ritonavir/lopinavir, tenofovir et emtricitabine. La patiente était sous budésonide car elle avait précédemment présenté un syndrome de cushing avec le fluticasone, et les symptômes sont rapidement réapparus avec le budésonide. La dose de ritonavir a été diminuée sans apporter d’amélioration, et seulement le remplacement du budésonide par le montélukast a permis un retour à la normale.

Réf #2683 : Publication de 3 rapports de cas d’enfants VIH positifs traités avec ritonavir et ayant développé un syndrome de cushing sous budésonide inhalé. Le premier cas est celui d’une fille de 4 ans traitée avec du budésonide inhalé et nasal avec une dose journalière maximale de 1200µg et sous ritonavir 300mg/m2. Le diagnostic de syndrome de cushing a été posé 3 mois après l’initiation du budésonide. La dose a été diminuée à 200µg par jour mais n’a mené à aucune amélioration une semaine plus tard et le budésonide a donc été cessé. Le cortisol est revenu à la normale 3 semaines après l’arrêt. Le deuxième cas présente une fille de 4 ans prenant du lopinavir/ritonavir (ritonavir 235mg/m2) et du budésonide 200µg par jour. Elle a présenté un syndrome de cushing 2 ans après l’initiation du budésonide. Le lopinavir/ritonavir a été changé pour l’efavirenz, et le cortisol est revenu à la normale 4 semaines plus tard. Le dernier cas présente un garçon de 7 ans ayant présenté un syndrome de cushing avec du fluticasone. Ce dernier a été changé pour du budésonide mais après 1 mois sans amélioration, le budésonide a été arrêté. Le cortisol est revenu à la normale 6 semaines plus tard.

Le corticostéroïde le plus sécuritaire est le béclométhasone (Qvar) étant donné que son métabolisme se fait surtout par un mécanisme d’estérification.

Réf #2550 et #2551 : Une étude transversale (n = 11 783) suggère la prévalence moins élevée d’insuffisance surrénalienne avec le béclométhasone qu’avec les autres corticostéroïdes actuellement disponibles sur le marché. Des études pharmacocinétiques avec le béclométhasone et le ritonavir ou la combinaison darunavir/ritonavir ont démontré qu’il n’y avait pas d’interaction pharmacocinétique cliniquement significative. Aucune variation du cortisol sanguin n’a été observée.

Le budésonide ne devrait pas être arrêté sans consultation avec un médecin. Si l’axe hypothalamo-hypophysaire est supprimé, l'arrêt soudain du budésonide peut mener à des signes et symptômes d’insuffisance surrénalienne. Il est recommandé de diminuer lentement le corticostéroïde pour éviter les symptômes de sevrage (fatigue, perte de poids, étourdissements, faiblesse, hypotension posturale et crise surrénalienne aiguë). Un test de cortisol plasmatique et de l’ACTH permettra de documenter la présence ou non d’insuffisance surrénalienne.

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