Ritonavir

Fluticasone

Contre-indiqué.

Opinion pharmaceutique disponible

Document mis à la disposition du pharmacien pour communiquer une interaction médicamenteuse au médecin.

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Mécanisme

Le Ritonavir peut inhiber le métabolisme (CYP 3A4) et augmenter la concentration plasmatique du Fluticasone.

Ritonavir

Effets pharmacodynamiques

Recommandations

Utiliser une solution de rechange lorsque possible.

Solution(s) de rechange

INNTI, raltégravir, dolutégravir ou maraviroc.

Fluticasone

Effets pharmacodynamiques

Augmentation possible des effets indésirables associés aux corticostéroïdes.

Risque d'hypercorticisme. Risque d'insuffisance surrénalienne.

Recommandations

Éviter cette association. Choisir une solution de rechange.

Solution(s) de rechange

Fluticasone 125 μg = béclométhasone 100 μg.

Surveiller

Toxicité au fluticasone : syndrome de Cushing (visage lunaire, bosse de bison, gain de poids, stries mauves sur l'abdomen, acné, augmentation de la pilosité, hypertension, ostéoporose, intolérance au glucose, risques accrus d'infections) et suppression de l'axe hypothalamo-hypophysaire (mélanodermie, fatigue, faiblesse, hypotension, perte de poids, troubles digestifs).

Tests

Cortisol (sanguin)

ACTH

Paramètres pharmacocinétiques
Paramètres
No de référence
# patients
VIH
Dose
Fréquence
Durée (jours)
SSC
Cmax
Fluticasone
122
18
-
200 µg
QD
7
x 350
x 25
Ritonavir
122
18
-
100 mg
BID
7
 
 
Commentaire

Réf #122 : Une diminution significative de 86% de la SSC du cortisol plasmatique a été observée.

La pharmacocinétique du fluticasone (métabolisme par le cytochrome 3A4, longue demi-vie, biodisponibilité, volume de distribution, lipophilicité, etc) favorise son accumulation en présence d’inhibiteurs du cytochrome 3A4.

L’accumulation des corticostéroïdes peut engendrer un syndrome de Cushing (faciès lunaire, excitation/insomnie, hypertension, augmentation de l’appétit et du poids, facilité à faire des ecchymoses) et potentiellement une suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire qui pourrait mener à une insuffisance surrénalienne. Plusieurs cas ont été rapportés dans la littérature, et ce, dans un délai aussi court que 2 semaines.

Cette interaction a notamment fait l’objet d’une alerte Santé Canada en 2004 et la monographie du ritonavir précisent que son association avec le fluticasone constitue un risque d’effets secondaires sérieux.

Le corticostéroïde le plus sécuritaire est le béclométhasone (Qvar) étant donné que son métabolisme se fait surtout par un mécanisme d’estérification.

Réf #2550 et #2551 : Une étude transversale (n = 11 783) suggère la prévalence moins élevée d’insuffisance surrénalienne avec le béclométhasone qu’avec les autres corticostéroïdes actuellement disponibles sur le marché. Des études pharmacocinétiques avec le béclométhasone et le ritonavir ou la combinaison darunavir/ritonavir ont démontré qu’il n’y avait pas d’interaction pharmacocinétique cliniquement significative. Aucune variation du cortisol sanguin n’a été observée.

Le fluticasone ne devrait pas être arrêté sans consultation avec un médecin. Si l’axe hypothalamo-hypophysaire est supprimé, l'arrêt soudain du fluticasone peut mener à des signes et symptômes d’insuffisance surrénalienne. Il est recommandé de diminuer lentement le corticostéroïde pour éviter les symptômes de sevrage (fatigue, perte de poids, étourdissements, faiblesse, hypotension posturale et crise surrénalienne aiguë). Un test de cortisol plasmatique et de l’ACTH permettra de documenter la présence ou non d’insuffisance surrénalienne.

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